A ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (TMS) ASSOCIADA A FARMACOTERAPIA NA DEPRESSÃO RECORRENTE GRAVE: RELATO DE CASO.
Cohen, Roni Broder (1,2) ; Cividanes, Giuliana (2)
Pôster - XX CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA, 2002.

1Centro Brasileiro de Estimulação Magnética Transcraniana
2Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)/ Escola Paulista de Medicina


Resumo
Introdução: O tratamento da depressão recorrente com a estimulação magnética transcraniana (TMS) pode ser potencializado com a associação da farmacoterapia como descrito no presente caso.

Quadro Clínico: Paciente masculino, 37 anos, com histórico de depressão desde a adolescência e duas tentativas de suicídio entre os 24 e 25 anos, desde então submetido a vários tratamentos medicamentosos com melhora e sem remissão. Há dois meses sob acompanhamento com TCC + esquema medicamentoso e piora progressiva, optou-se pela introdução da TMS.

Material e Método: Iniciado o protocolo de 10 dias com a TMS lenta (1Hz, 1600 pulsos, CPFDLDireito) indicou-se a continuidade do mesmo devido resposta precária. Na 11a sessão introduziu-se ziprazidona 80 mg/d e venlafaxina 150 mg/d, mantendo-se o esquema de aplicações diárias de TMS até a 15a sessão. Manteve-se em esquema semanal com a TMS durante o 1o mês e quinzenal a partir do 2o mês.

Resultados: A melhora clínica significativa, com redução de 62% na HAM-D (24 pré vs. 6 pós-TMS) e 54% na Beck (32 vs. 15), ocorreu na 13a sessão, dois dias após a introdução dos fármacos.

Discussão/ Conclusão: A continuidade do tratamento com a TMS e a associação de fármacos permitiu a remissão clinica completa.




37 anos, branco, masculino, natural e procedente de SP, casado, grau universitário incompleto, bancário, sem religião.

QP: Depressão há muitos anos.

HDA: Paciente chega ao consultório encaminhado por colega, referindo já ter feito diversos tratamentos psiquiátricos e psicoterapêuticos, desde sua adolescência, sem resultados.
Refere quadro de anedonia, anorexia (queixa-se de dificuldade intensa de concentrar-se), ansiedade, insônia inicial e intermediária, mal estar matinal, dificuldade de levantar-se pela manhã, irritabilidade, choro fácil, perda de memória, tristeza excessiva e falta de esperança.
Diz não acreditar mais que poderá ter algum benefício com o tratamento, porém a família insistiu muito que ele procurasse ajuda novamente.
Havia abandonado tratamento anterior há mais ou menos 6 meses, durante o qual fez uso de fluoxetina até 60mg/dia, sem melhora.

HPP: Duas tentativas de suicídio entre os 24 e 25 anos. Primeira internação aos 25 anos, com diagnóstico de depressão grave, fez uso de clomipramina até 175mg/dia. Melhora sem remissão.
Aos 26 anos, 2a. internação, apatia intensa, anedonia, ansiedade e falta de esperança, pensamento suicida. Ficou internado cerca de 15 dias, em uso de Melleril ? 200mg/dia; clomipramina ? 100mg/dia; biperideno ? 4mg/dia.
Aos 27 anos, nova internação após tentativa de suicídio. Tratado com carbonato de lítio - 900mg/dia; clomipramina ? 300mg/dia.
Após essas internações passou por vários outros tratamentos medicamentosos (Fluoxetina; Imipramina; Paroxetina) e psicoterápicos, todos levando a melhora mas não a remissão e manutenção da ausência de sintomas.

HP: Nasceu de parto normal.
DNPM: normal.
Doenças Próprias da Infância: parotidite.
Cirurgias e Traumas: nega.
Muito tímido na infância.

Hábitos: Tabagista de até 2 maços de cigarro/papel/dia. Nega alcoolismo e uso de outros drogas.

HF: Pai e mães vivos, é o segundo filho de uma prole de três.
Pais não apresentam qualquer transtorno psiquiátrico.
Irmã mais velha provavelmente com depressão, não faz acompanhamento.

Ao exame Psíquico (1a. consulta)
Paciente orientado no tempo e espaço, auto ? orientado, consciência do eu preservada, atenção voluntária aumentada (distratibilidade), concentração prejudicada, memória não testada. Pensamento lentificado, latência de resposta aumentada, com conteúdo de ruína, menosvalia e desesperança, rebivergerante. Afeto achatado, pouco ressonância com o entrevistador, irritadiço. Humor polarizado para depressão. Crítica de sua patologia. Juízo preservado.

Feito HD: Depressão recorrente grave (CID ? X: F ? 33.20)

Conduta: Introduzido Paroxetina 30mg/dia.
Iniciada psicoterapia comportamental ? cognitiva.

Evolução:
Paciente apresentou discreta melhora inicial, voltando a recair no quadro inicial após 4 semanas do uso de sua medicação. A mesma ainda foi mantida por 2 semanas, acompanhado de TCC. Paciente tornou-se progressivamente mais irritado, não preocupava-se com sua aparência, aumentou o consumo de cigarros, não levantava-se pela manhã para ir trabalhar e passou a ter ideação suicida persistente.
A medicação foi então trocada por: Fluoxetina 40mg/dia; bupropiona 150mg/dia e lamotrigina, início gradual com 25mg/dia, aumento a cada três dias de 25mg/dia.
Aguardou-se três semanas, como o paciente não respondeu a medicação e o prejuízo da doença em sua vida tornava-se cada vez maior, decidimos encaminha-lo para o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana.


TRATAMENTO

No final da 2a semana de tratamento, como paciente apresentava-se muito ansioso por ver melhora em seu quadro, optamos por introduzir venlafaxina 150mg/dia e Ziprazidona 80mg/dia, concomitante ao tratamento com a TMS.
Passou a apresentar melhora significativa na 3a semana de tratamento, tendo sido reduzida a ziprazidona para 40mg/dia. Retomou suas atividades no trabalho, conseguiu preparar-se para os exames na faculdade, cuidados com aparência e higiene adequados.
Paciente está estabilizado, assintomático, em uso de venlafaxina 150mg/dia e ziprazidona 40mg/dia. Segue em manutenção com a TMS





1Rua Itambé, 341 casa 12 Higienópolis 01239-001 São Paulo Capital
tel (11) 3256-0145 tel/fax (11) 3255-7537 http://www.transmagnet.med.br

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